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特定療養費拡大で医療に多様性を
財務省主計局の向井治紀法規課長は11日、東京都内で開かれた日本病院会主催の病院長・幹部職員セミナーのシンポジウムで、財務省の立場から医療費抑制の考え方について、「医療費全体を減らすという意味ではない。特定療養費の拡大により医療（提供）の多様性を持たせることは構わないのではないか」と述べ、公的給付の範囲を見直すことなどで公的医療給付費の抑制を図る考え方を示した。医療費財源確保については、社会保険方式の趣旨から保険料の引き上げで対応することが求められるとしたが、経済成長がなければ消費税などで手当てする可能性があるとの私見を示した。
向井課長は、財務省の考え方を自身の私見を交えながら解説した。公的医療保険の守備範囲については、いわゆる軽費医療を保険給付から除外することには慎重な意見を示しながらも、「（給付から）外すとすれば医薬品。市販薬と同じ成分を含むもの。これはある」と述べ、OTC類似薬の取り扱いが課題になると見通した。
また、医療費財源の確保では、財政的な均衡を目指す観点から、増税などで手当てするにしても、一方で支出の抑制努力は求められるとした。また、高齢者といわゆる勤労者世代との費用負担の格差について強い問題意識を示した。
シンポジウムには向井課長のほか、社会保険庁の武田俊彦医療保険課長、日本医師会の三上裕司常任理事、慶応大大学院の田中滋教授がシンポジストで出席。各氏とも、医療費財源は保険料を中心に確保し、税による手当てを補完的に行うことについては同意した。
調剤医療費に問題意識も
一方、三上常任理事は、医療費全体の伸びが低くなっている中で、医薬分業の進展で大きく伸びている調剤医療費に問題意識を示した。現在の分業率が5割程度になっている現状から「調剤は4兆円と非常に伸びている。仮に分業率が100％になり、調剤医療費が8兆円になれば影響が大きい」と述べ、調剤報酬について今後の議論となる可能性を示唆した。
武田課長は、後発医薬品の使用促進に言及。後発医薬品の名称が記載された入院外レセプトの割合が院内処方では43.6％に上るのに対し、院外処方では36.7％にとどまるなどの状況を問題視、「院外処方の方が低い後発品使用をどう考えるかも課題」とした。
国民負担率についても話題になり、田中教授は、医療サービスの水準を保つ上で「日本の医療費は少な過ぎる」と強調。国民負担率の割合と経済活力には相関がないなどと主張した。これに対して向井課長は「潜在的国民負担率50％というのは、（負担率を）大きくしないということに意味がある」と述べた。
日本病院団体協議会は10日の代表者会議で、次期診療報酬改定では、病院と診療所で差がある初診料や再診料の格差是正、医療安全にかかわる評価など12項目を改定要望項目に盛り込むことを決めた。代表者会議では、小児医療や夜間救急、地域における医師配置などについても診療報酬上の評価の見直しを求める必要があるなどの意見もあった。このため代表者会議での指摘も踏まえてさらに細部の検討を続け、8月末までに厚生労働省への要望を取りまとめることにしている。
今回まとめた12項目の改定要望は実務者会議で検討を続けてきた。実務者会議で取りまとめに当たった日本病院会の齊藤壽一常任理事によると各団体から寄せられた項目は919あり、これを精査する形で12項目に絞り込んだ。
NST（栄養サポートチーム）管理加算の新設も
初・再診料などの病診格差の是正や医療安全確保に対する評価のほか、平均在院日数の短縮化傾向に伴う看護体制強化を評価する目的での現行の2対1看護を超える看護配置基準の新設、NST（栄養サポートチーム）管理加算の新設などを求める。施設基準による手術料の逓減制の廃止も盛り込んだ。初・再診料の算定に当たって同一医療機関で複数科を受診しても、1回だけしか算定できない要件の見直しも求めた。
このほか、急性期入院加算と地域医療支援病院の算定要件とで算定式が異なる紹介率の考え方の整理も項目に加えた。急性期入院加算では、救急自動車での搬送患者のみが救急患者と定義され、自家用車などで直接、救急を受診した場合には初診患者に算定されることになるため、救急患者の定義の見直しを求める。入院中の患者がほかの医療機関を受診した際の入院基本料の減額措置の見直しや診療録管理加算の改善も項目立てた。
他医療機関受診の入院基本料減額では、現行の70％の減額率の軽減を要望している。診療録管理加算の改善では、診療情報管理士などが診療録管理を手掛ける際にかかるコストの評価を求めた。
また、一般診療科とかかわりの深い精神科領域の評価の充実を図る目的で、精神科認知症診療料の新設を求めるほか、はいかいや自傷他害の可能性がある患者の適切な管理のため、重度認知症加算の新設も要望に盛り込んだ。
また、「2006年改定に直結はしない」（齊藤日病常任理事）が、DPC関連の要望項目も盛り込んだ。医療資源の投入が集中する入院初期の評価を高める目的でいわゆる「入院期間I」の点数設定の見直しを求めるほか、手術に関連する特定保険医療材料で、手術後も継続して使う必要のある材料の別建て評価を要望項目とした。
高額な医薬品や検査の一定点数以上のものについての出来高評価と、入院中の併科受診についての適正評価、病理組織診断の出来高算定なども要望項目に位置付けている。
薬剤給付の見直しで論点提示
厚生労働省は7月29日の社会保障審議会医療保険部会に、薬剤給付の見直しに関する論点を提示した。
論点は、
（1）後発医薬品の使用促進策
（2）後発医薬品のある先発医薬品薬価の適正化
（3）画期的新薬の適正な評価
― の3点を柱とする。後発医薬品をめぐる現状認識については、数量・金額ともに欧米先進国に比べて低いと指摘。欧米先進国が実施した代替調剤や一般名処方などを参考に、後発医薬品の使用環境について整備する必要性を強調した。
後発医薬品の使用促進については、これまで診療報酬における処方せん料や、調剤報酬における調剤料、患者への情報提供料などを通じて医療機関側のインセンティブ付けを行ってきた。
厚労省もこの日の医療保険部会で、こうした施策の推進により、「使用状況は若干上昇傾向にある」と分析した。ただ、全薬剤に占める後発医薬品のシェアは、米、独、英がいずれも数量ベースで4〜5割程度を占めるのに対し、日本は16％に止まる。
また金額ベースでも、独、英の20％超に対し、日本は5％と低水準になっている。同省としては、欧米先進国で取り入れている代替調剤や一般名処方などを参考に、今後議論を行っていく考えを示した。
一方、後発医薬品のある先発医薬品（いわゆる長期収載医薬品）については、薬価改定後の薬価から、さらに4〜6％の引き下げを行っていると説明した。
ただ、こうしたルールを導入しても、長期収載医薬品の薬価と、後発医薬品の薬価は年を追うごとに格差が広がっているとし、あらためて長期収載医薬品の薬価の適正化についても議論する必要性を指摘した。
そのほか画期的新薬については、「加算率が低い、加算要件が厳しい」などの指摘があるとし、新薬の適正な評価との観点から、画期的新薬の薬価算定の在り方についても議論するとした。
竹中平蔵経済財政相は15日の閣議に、2005年度の年次経済財政報告（経済財政白書）を提出した。人口減少と「団塊の世代」の定年退職が07年度から始まり、現役世代の経済的負担が急速に上昇するとして、「小さな政府」の実現や老人医療費を中心に医療費を抑制する必要があると強調した。
白書では、人口当たりの病床数や高額医療機器などの供給要因が1人当たりの老人医療費を押し上げているとした上で、出来高払いを基本にする診療報酬制度を通じて、必要以上の医療サービスを提供するインセンティブが医療供給者側に働いていると分析。
医療費抑制策として、
（1）診療群分類別包括評価（DPC）の影響の検討を進める
（2）健診後の保健指導やレセプトチェックなどの保険者機能を強化する
（3）電子カルテや電子レセプトなど医療のIT化を推進する
― が重要だとしている。
また老人医療費が経済成長率（2％）を上回る3％で今後60年間にわたって伸び続けた場合、約150兆円の受益（医療費）増になると試算。保険料などの引き上げという形で現役・将来世代に多大な負担を発生させることになるとして、医療費抑制を求めた。
08年度に予定されている高齢者医療制度に対しては、高齢者による保険料負担を確保し、現役世代からの移転が過大なものとならないことが必要だと訴えている。
白書はまた、経済活力を維持し公的部門を持続可能な範囲にとどめるには「小さな政府」を目指す必要があることを強調。社会保障制度改革や「官から民へ」の改革などを求めた。
「小さな政府」をめぐっては内閣府が今年3月、全国2000世帯を対象に国民負担の意識調査（回収率56％）を実施。
（1）社会保障給付を25％削減して潜在的国民負担率を50％に抑制する
（2）社会保障給付を15％、公共事業を40％削減して負担率を50％に抑制する
（3）現在の政策を維持し負担率が56％に上昇する
― の3つのシナリオを示したところ、
（2）の案の支持率が55％と最も多かった。
（1）の案の支持率は20代に多いのに対して、（3）の案は60代以上の支持率が高く、白書では、社会保障に関する世代間格差への対応が重要だと指摘している。
尾辻秀久厚生労働相は14日、介護保険3施設などの居住費、食費が10月から自己負担となることに伴い、介護報酬単位の見直しを、社会保障審議会介護給付費分科会（分科会長=大森彌・千葉大教授）に諮問した。
見直しでは、施設サービス費から居住費相当分を引き下げ、利用者の自己負担を導入。介護老人保健施設、介護療養型医療施設にもユニットケアを評価する報酬体系を新設する。また食費の保険給付である「基本食事サービス費」を廃止。「栄養ケアマネジメント加算」を新設するなどして、きめ細かな栄養管理の取り組みを促す。施行は10月1日。
今回は、改正介護保険法のうち10月実施分の施行に伴う部分改定。厚生労働省によると、実施されれば、2005年度予算ベースで介護保険給付費を1300億円（うち国費400億円）引き下げる財政影響がある。平年度ベースでは3000億円（1000億円）の給付費減につながり、介護保険料を月額平均200円引き下げる効果がある。
諮問案によると、居住環境の違いに応じて介護3施設それぞれに、
（1）ユニット型個室
（2）ユニット型準個室
（3）従来型個室
（4）多床室
― の4類型の報酬を設定。介護老人福祉施設で進めてきたユニットケアを、介護老人保健施設、介護療養型医療施設にも取り入れるため、「ユニット型施設サービス費」を創設するなどの見直しを行う。
食費については、「基本食事サービス費」や通所サービスの「食事提供加算」を廃止。食材費と調理費相当分を利用者負担とする。
その一方で、個々の利用者の健康状態にあった栄養管理を促すため、「栄養マネジメント加算」（1日当たり12単位）や、管理栄養士か栄養士を1人以上配置した場合に算定する「栄養管理体制加算」（12単位、10単位）を新設。経口摂取を進めるため医師が栄養管理を行う場合に180日を限度に算定する「経口移行加算」（28単位）も設け、医師の指示せんに基づき療養食を提供した場合の「療養食加算」（23単位）を新設する。